System ochrony zdrowia wymaga kompleksowej reformy, która uwzględni finansowanie szpitali oraz skrócenie czasu hospitalizacji. Konieczne jest unikanie przerzucania kosztów, które prowadzi do antagonizmu, zamiast współpracy, aby utrzymać krytyczną część systemu.
W Polsce istnieje problem fragmentacji opieki zdrowotnej, który dotyka pacjentów, zwłaszcza w przypadku poważnych chorób. Oprócz kilku programów opieki skoordynowanej, takich jak KOS-zawał, KOS-BAR i KOWZS, pacjenci często muszą samodzielnie organizować swoje leczenie.
„Nie możemy dłużej zostawiać na pastwę losu pacjenta, który np. po wyjściu ze szpitala powinien mieć od razu rehabilitację, bo inaczej grozi mu niepełnosprawność. Przy braku koordynacji zorganizuje ją sobie ktoś, kto jest obrotny i mobilny. Wykluczeni transportowo, ubodzy stracą zdrowie. Przy takim podejściu pieniądze wydawane na opiekę interwencyjną są więc częściowo marnowane. Rosną też koszty społeczne poza systemem ochrony zdrowia: pacjent wypada z rynku pracy, przejmuje go opieka społeczna itp.” – mówi Maria Libura, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, ekspertka Polskiej Sieci Ekonomii.
„Nie płaćmy za izolowaną interwencję, która sama z siebie nie wnosi wartości do systemu, tylko płaćmy za szereg skoordynowanych w czasie działań, które doprowadzają pacjenta do poprawy zdrowia lub powstrzymują postęp choroby, przynoszą ulgę w cierpieniu. Taka integracja działań może być wirtualna, nie wymaga jednego właściciela wszystkich podmiotów zaangażowanych w opiekę. Natomiast jest ważne, by podmioty musiałyby współdziałać, aby uzyskać finansowanie. Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) musi współpracować ze specjalistami. Jeśli chcemy płacić za jakość, zwykle nie możemy zadowolić się mechanizmem płatności za procedurę” – wylicza Maria Libura.
Według niej, należy opłacać spójne ścieżki opieki, które są zorganizowane i skoordynowane. To, co obecnie jest rzadkością, jak na przykład KOWZS, powinno stać się standardem.
Jednak to nie tylko pacjenci cierpią z powodu fragmentacji systemu opieki. Świadczeniodawcy także odczuwają skutki tego rozdrobnienia. Powstają grupy interesów, które rywalizują o ograniczone finansowanie, co prowadzi do antagonizmu. Czasem pacjent, który korzysta z prywatnej placówki opieki zdrowotnej, jest przekierowywany do szpitala publicznego, nawet jeśli płaci za opiekę. Podobne sytuacje mają miejsce także między publicznymi szpitalami. Szpital o niższym statusie wysyła pacjenta z poważną infekcją bakteryjną do szpitala o wyższym statusie, nie informując o odporności bakterii na antybiotyki.
„W każdym obszarze znajdziemy spijanie śmietanki i przerzucanie kosztów, bo tak antagonistycznie skonfigurowany jest nasz system w imię błędnie pojętej konkurencji” – komentuje Maria Libura.
Aktualnie system płatności szpitalom opiera się na procedurach medycznych, a ich wartość jest określana przez AOTMiT. Jak to dokładnie funkcjonuje?
Dlatego konieczna jest pilna reforma systemu, która połączy elementy opieki zdrowotnej tak, aby nagradzać współpracę, a nie wspierać antagonizm.
System ochrony zdrowia powinien być postrzegany jako całość, a nie jako zbiór fragmentów, takich jak POZ, AOS, szpitale czy onkologia – wszystkie te elementy są ze sobą powiązane.
Ważne jest, aby patrzeć na system ochrony zdrowia jako na spójną całość, gdzie poszczególne części są ze sobą powiązane, a nie jako oddzielne jednostki działające niezależnie od siebie.
System opieki zdrowotnej nie jest zły, ale jego zarządzanie pozostawia wiele do życzenia. Posiadamy znaczną ilość wysokiej jakości sprzętu medycznego, który niestety nie jest wykorzystywany w pełni. Dodatkowo, specjalizacje zostały zaplanowane w sposób niewłaściwy.
Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych od samego początku istnienia nawołuje do redukcji liczby specjalizacji i powrotu do wcześniejszego systemu, w którym lekarze najpierw zdobywali doświadczenie w internie i chirurgii, a następnie mogli specjalizować się przez dwa lata w dziedzinach takich jak kardiologia czy pulmonologia. Dzięki temu każdy lekarz mógłby pracować w internie, co byłoby niezwykle pomocne w czasach pandemii, gdy najbardziej potrzebni byli interniści do leczenia pacjentów z covid-19.
Obecnie posiadamy około 90 szczegółowych specjalizacji oraz tyle samo konsultantów wojewódzkich i krajowych, z częściowym pokryciem obszarów. Ważne jest istnienie Krajowej Sieci Onkologicznej, jednak pacjenci onkologiczni zaczynają leczenie w podstawowej opiece zdrowotnej.
Specjalistyczne poradnie również utrzymują pacjentów zbyt długo, co powoduje powstawanie kolejek, zamiast kierować ich z powrotem do podstawowej opieki zdrowotnej – czyli do przychodni czynnych od poniedziałku do piątku do godziny 18.00. W rezultacie pacjenci często muszą udać się do szpitala.
„Mieliśmy postulat, żeby badania diagnostyczne, laboratoryjne robić w szpitalu po to, że gdy pacjent korzysta z pomocy nocnej i świątecznej, lekarz wchodzi w bazę i ma wszystkie badania danego pacjenta z powiatu. Ale POZ ma swoją autonomię i pacjenci mogą robić badania, gdzie chcą. Jeśli te poszczególne elementy układanki zaczną być systemem naczyń połączonych i każdy będzie pilnował swojego obszaru, będzie dobrze. Trzeba też pomyśleć o zawodach pomocniczych. Nie może być tak, że lekarz POZ koncentruje się tylko na pisaniu recept. Na Zachodzie większością zdarzeń w POZ kieruje pielęgniarka – mówi Waldemar Malinowski, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. – Ona przeprowadza wywiad, kwalifikuje pacjenta, czy jest do natychmiastowego przyjęcia, czy może poczekać. Poza tym na Zachodzie to zazwyczaj lekarze rodzinni organizują całą opiekę POZ, również dyżury nocne i świąteczne. Umawiają się, gdzie będzie jeden dyżur albo dwa na cały powiat. Natomiast w Polsce zostało to wciśnięte szpitalom. Nie może być tak, że każdy przepycha się ze swoim pomysłem” – dodaje ekspert.
Według niego nie ma konieczności utrzymania czterech podstawowych oddziałów, zwłaszcza że liczba porodów w szpitalach znacząco spadła z 2 tysięcy do 700. W związku z tym, nawet oddziały pediatryczne mogą mieć problem z brakiem pacjentów w niedalekiej przyszłości.
„Proponowaliśmy powiatowe centra zdrowia. Zaangażował się w to również Związek Powiatów Polskich. Powiaty muszą zacząć dogadywać się, gdzie co ma być. Przy tych zasobach kadrowych musimy tak zorganizować ochronę zdrowia, żeby pacjent wiedział, gdzie dostanie opiekę. Czyli jeśli na wsi jest POZ, ale lekarz np. kończy pracę o godz. 14.00, pacjent otrzyma pomoc przy szpitalu” – uważa Waldemar Malinowski.
POZ dobrze wyposażony, ale brak rozliczeń za efekty leczenia
Nadal niejasne jest, dlaczego nocna i świąteczna opieka nad chorymi została przerzucona na SORy, które są oddziałami ratunkowymi szpitali. To zadanie powinno być realizowane przez POZ. SORy nie powinny być odwiedzane z powodu banalnych dolegliwości.
Jakub Kraszewski, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych oraz dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, uważa, że podstawowa opieka zdrowotna powinna być adekwatnie wyposażona i wynagradzana w zależności od efektów, a nie na zasadzie ryczałtu. W przypadku dużego popytu i niewystarczającej podaży, powinien być stosowany system zadaniowy, a nie ryczałtowy. Kraszewski podkreśla również, że osoba, która wpłynęła negatywnie na stan zdrowia pacjenta, niezależnie od tego, czy pracuje w szpitalu publicznym czy prywatnym, powinna ponosić konsekwencje za swoje działania. Często zdarza się, że pacjent trafia do szpitala z powodu błędów innej placówki, a system płaci tak samo zarówno osobie, która naprawia szkody, jak i tej, która je wyrządziła. To nieuczciwe.
„W świecie działa to tak, że jeśli ktoś źle wykonał usługę, ponosi konsekwencje. Nie ma w tym momencie znaczenia, czy pieniądze są płacone z prywatnej kieszeni pacjenta, czy z jego składki. Istotne jest to, że ktoś pogorszył stan pacjenta i przekazał go do innego ośrodka, który pacjenta >>naprawił<< i obydwa ośrodki uzyskują wynagrodzenie. To nie jest działanie normalne. Zasady rynkowe podażowo-popytowe działają na całym świecie tak samo. Najlepszym systemem byłby taki, gdyby pacjenci sami wybierali miejsce, w którym chcą poprawiać swój stan zdrowia. Za tą poprawą przepływałyby środki. Ta sama zasada powinna dotyczyć POZ. Jeśli zbyt dużo pacjentów jest odsyłanych na SOR, to taki POZ powinien tracić finansowo. Nie może być tak, że POZ zamyka się o godz. 14.00 czy o 16.00” – stwierdza Jakub Kraszewski.
„W 2022 r. weszły w życie podwyżki dla personelu medycznego. Kilka szpitali na ten cel dostało kwotę zero zł. Tymczasem miesięcznie na podwyżki musiały przeznaczyć ok. 300 tys. zł. Były też takie szpitale, które dostały dużo więcej niż potrzebowały. Do dziś nie wiemy, jaką rekomendację dała w tej kwestii AOTMiT” – podkreśla Waldemar Malinowski.
Codzienność szpitali powiatowych to ponad 20 miliardów złotych zadłużenia. Wespół z prezesem Związku Powiatów Polskich wysłał pisma do NIK z prośbą o wyjaśnienie kwestii algorytmów narzuconych przez AOTMiT, ale do dziś nie otrzymali odpowiedzi. Fakt, że system był zły, świadczy o tym, że we wrześniu 2022 r. minister zdrowia zaproponował tzw. produkt 16 proc., czyli jeśli ktoś miał wzrost środków zgodnie z umową z NFZ, poniżej 16 proc., dostał dopłatę.
„Wiele szpitali dostało poniżej 16 proc. Ale też sporo dostało ponad 20 proc. 3 lub 4 zaś dostały ok. 40 proc. w stosunku do swojego kontraktu. Algorytm rozciągnął totalnie środki dodatkowe, które miały być na wynagrodzenia” – wyjaśnia Waldemar Malinowski.
Według niego, po przyjęciu ustawy o wynagrodzeniach, środki powinny wzrosnąć o odpowiedni procent, aby zapewnić pracownikom godziwe płace. Badania bilansu w samorządowych szpitalach wskazują na niejasność systemu – biegły potrzebuje kilku miesięcy, aby zrozumieć jego funkcjonowanie.
Zauważono niedoszacowania wycen procedur w chirurgii, ginekologii i położnictwie w szpitalach powiatowych. W celu podniesienia finansowania, zaproponowano zwiększenie wagi punktowej o 20% dla niektórych procedur, jednakże liczba procedur objętych podwyżką była niewielka w porównaniu do ogólnej liczby procedur.
„Obecnie jest wzrost minimalnego wynagrodzenia w gospodarce, więc znów musimy ponieść jego koszty. W poprzednich latach były ogromne wzrosty cen energii – zmiany wycen procedur nie było. Do tego w lipcu 2022 r. doszły wspomniane już zmiany wynagrodzeń w ochronie zdrowia. Dlatego uważamy, że wyceny powinny być nowelizowane na podstawie raportów GUS. Trzeba pamiętać, że szpital oprócz tego, że świadczy usługi, jest w gotowości, czeka na pacjenta. I za tę gotowość zespołowi trzeba płacić” – podkreśla Waldemar Malinowski.
Szpitalom powiatowym obecnie brakuje ponad 20 miliardów złotych.
Serwis Zdrowie zadał biuru prasowemu AOTMiT pytanie o algorytm finansowania podwyżek w służbie zdrowia. W odpowiedzi czytamy, że cała metodologia i wyniki analiz poprzedzających rekomendację nr 65/2022 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zostały opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej Agencji. Osoby zainteresowane tematem powinny zajrzeć bezpośrednio do źródła, aby zrozumieć skomplikowany język dotyczący wyliczania algorytmu.
Poprawa sytuacji finansowej szpitali klinicznych
Jakub Kraszewski zauważa, że sytuacja finansowa szpitali klinicznych nie jest jednolita. Niektóre procedury są przeszacowane, inne niedoszacowane, co wymaga poprawy wyceny.
„Myślę, że około połowa procedur jest wyceniona prawidłowo. Gdyby było inaczej, wszystkie szpitale byłyby na stracie, a tak nie jest. Kilkanaście procent szpitali ma problemy m.in. dlatego, że są monoprofilowe i realizują procedury niedoszacowane. Ale są też procedury przeszacowane, bo np. technologia się zmieniła, staniała. Niektóre wyceny pamiętają czasy zamierzchłe i nie przystają do realiów. Lepiej jest z procedurami specjalistycznymi, gorzej z podstawowymi, jak: proste zabiegi chirurgiczne, zabiegi internistyczne – one bywają kosztowne, szpitale powiatowe wykonują ich dużo. Trzeba te procedury przejrzeć i prawidłowo wycenić” – przyznaje Jakub Kraszewski.
„Dziś głównym kosztem w szpitalu jest koszt pracy – są szpitale, gdzie ten koszt stanowi 70 proc. Jeśli wykonujemy więcej procedur, szpital staje się efektywny, czyli muszą być krótkie i skuteczne hospitalizacje. W szpitalach, w których hospitalizacje przedłużają się, czasem ze względów niezależnych od szpitali, tam finanse nie bilansują się. Patrzmy też na to, za co płacimy. 7 dni leczyło się pacjentów covidowych w Niemczech, u nas nawet 14 dni – wylicza Jakub Kraszewski. – Gotowość też kosztuje. Jeśli mamy oddział, na którym 24 na dobę ma być opieka, trzeba obsadzić stanowiska. Potrzebujemy prawie 6 etatów pielęgniarskich i 4 etaty lekarskie. Jeśli przynajmniej część procedur uda nam się wykonać w trybie dziennym, do obsługi pacjentów nie potrzeba będzie 6 etatów pielęgniarskich, tylko dwóch. Koszty spadną” – dodaje ekspert.
Problemem jest długość hospitalizacji. W Europie są krótkie, w Polsce z powodu tej samej choroby pacjent leży w szpitalu czasem nawet dwa razy dłużej.
Systemowi ochrony zdrowia potrzebna jest reforma konsolidacyjna. Nie można mówić o problemie finansowania szpitali w oderwaniu od całości. Aby nie stracić tej krytycznej części systemu, dłużej nie może trwać przerzucanie kosztów, które antagonizuje, zamiast zmuszać do współpracy. Trzeba też skrócić czas hospitalizacji – uważają eksperci od szpitalnictwa.
Rzeczywistym problemem ochrony zdrowia w Polsce jest fragmentacja opieki. Dotyka ona pacjentów, którzy w razie ciężkiej choroby są mocno pogubieni w systemie. Poza nielicznymi programami opieki skoordynowanej, jak: KOS-zawał (skoordynowana opieka nad pacjentem po zawale), KOS-BAR (bariatryczna opieka skoordynowana), teraz KOWZS (reumatyczna opieka skoordynowana), pacjent musi sam zorganizować swoje leczenie.
Jej zdaniem, powinno się płacić za skoordynowane ścieżki opieki, czyli spójne i zorganizowane procesy opieki. To, co dziś jest ewenementem, jak KOWZS, powinno być standardem.
„W województwach, gdzie szpitale zostały zrestrukturyzowane i są dobrze zarządzane, skala zadłużenia jest minimalna. Całkowita wartość zobowiązań przeterminowanych tj. niezapłaconych przez polskie szpitale w terminie na koniec września 2023 wynosiła 2 miliardy 382 miliony złotych. Z czego 489 milionów na Mazowszu, 353,4 milionów na lubelszczyźnie a tylko 0,8 miliona w lubuskim czy 5,3 miliona w pomorskim” – dodaje ekspert.
W jakim kierunku powinien rozwijać się system opieki zdrowotnej?
Oprócz dążenia do konsolidacji, system powinien stawiać na unikanie hospitalizacji i skracanie czasu pobytu w szpitalu, jeśli to możliwe. Polska nie może sobie pozwolić na marnotrawstwo zasobów, a jednocześnie brakuje nam personelu medycznego. Warto także poszukać innowacyjnych rozwiązań opartych na nowych technologiach. Przykładowo, w krajach takich jak Luksemburg, mimo mniejszej liczby lekarzy niż w Polsce, pacjenci nie są trzymani w szpitalu przez trzy dni z powodu koronografii.
Jakub Kraszewski sugeruje, że istniejąca infrastruktura szpitalna może być wykorzystana do zapewnienia długoterminowej opieki medycznej, która jest niezbędna dla niektórych pacjentów. Szpitale specjalistyczne i powiatowe borykają się z brakiem miejsca dla pacjentów bez opieki, co staje się coraz większym problemem w związku ze starzejącym się społeczeństwem. Konieczne jest znalezienie rozwiązania, które pozwoli na szybsze zwalnianie łóżek dla pacjentów wymagających krótkoterminowej opieki medycznej.
Nie jest dobre, gdy system opieki społecznej jest odseparowany od resortu zdrowia, co powoduje, że zadania opiekuńcze są przekazywane gminom, które nie dysponują odpowiednimi środkami finansowymi. Ponadto, szpitale nie powinny zajmować się długoterminowymi pobytami paliatywnymi.
„Żeby to się mogło zrealizować musi być odpowiednio wyposażona w diagnostykę podstawowa opieka medyczna. Później sprawnie diagnozująca, specjalistyczna opieka ambulatoryjna. Dopiero wtedy skrócimy czas hospitalizacji. Obrót pacjentów w szpitalu przyspieszymy jeszcze bardziej, jeśli zrobimy prerehabilitacje, czyli tak wzmocnimy pacjentów przed przyjściem do szpitala, że szybciej będą dochodzić do zdrowia po zabiegu” – stwierdza Jakub Kraszewski.
Źródło wiadomości: pap-mediaroom.pl
